业主

房屋地点

市    县（区）     街道（乡镇）社区（村）     路（街巷）  号

联系人电话

是否贫困户

□是     □否

房屋类别

□城市房屋  □农村房屋

层    数

共  层，地下  层、地上  层

建筑面积

m²

建成时间

基础类型

□条形基础  □独立基础  □桩基础  □其它：

设计情况

□经有资质单位设计，设计单位：

□未经正规设计：□有施工草图  □无施工草图

改造情况

□建成后未经改造

□建成后曾改造，改造时间：          ，改造内容：□加层 □扩建 □拆改主体结构

用途

□经营性（包括餐馆、旅馆、教育培训、商业等）

□自住   □租赁    □生产    □居住、仓储、加工“三合一”   □其它：

自（排）查情况

1.重大危险：存在以下情形之一的为重大危险

□1.1房屋出现明显倾斜且墙体出现斜裂缝

□1.2墙体出现斜裂缝，且裂缝宽度超过10mm（仅单条裂缝时）或超过5mm（多条裂缝时）

□1.3墙体出现缝宽大于1.0mm的竖向裂缝，且缝长超过层高1/2（仅单条裂缝时）或超过层高1/3（多条裂缝时）

2．危险：加层、扩建、拆改主体结构等但未经有资质设计单位设计，或存在以下三种及以上情形，或同种情形有三个构件（处）及以上的为危险

□2.1墙体出现斜裂缝，但裂缝宽度未超过10mm（仅单条裂缝时）或未超过5mm（多条裂缝时）

□2.2墙体出现缝宽大于1.0mm的竖向裂缝，但缝长未超过层高1/2（仅单条裂缝时）或未超过层高1/3（多条裂缝时）

□2.3纵横墙连接处出现竖向通缝

□2.4支承梁或屋架处墙体或砖柱下方出现多条竖向裂缝，或裂缝宽度已超过1.0mm

□2.5墙体出现缝长超过1/2墙长的水平裂缝

□2.6墙体（柱）明显变形或错位或变截面处出现裂缝

□2.7地基产生滑移，地面平行于边坡的缝隙量大于10mm

□2.8砌体风化达断面尺寸15%以上

□2.9人字屋架无下弦拉杆，或屋架明显侧倾且屋架间无支撑

□2.10钢屋架节点焊缝、螺栓或铆接有拉开、变形、滑移、松动、剪坏等严重损坏

3.暂无危险：不属于重大危险或危险情形的

结论

□重大危险：应立即撤离人员，并拆除建筑物或立即委托专业机构进行安全性鉴定后分类处置

□危险：应立即委托专业机构进行安全性鉴定，并根据鉴定结论分类处置

□暂无危险：可继续正常使用，但应进行定期检查与维护

自（排）查人（签字）：                                       日期：     年   月   日

业主

房屋地点

市    县（区）     街道（乡镇）社区（村）     路（街巷）  号

联系人电话

是否贫困户

□是     □否

房屋类别

□城市房屋  □农村房屋

层    数

共  层，地下  层、地上  层

建筑面积

m²

建成时间

基础类型

□条形基础  □独立基础  □桩基础  □其它：

设计情况

□经有资质单位设计，设计单位：

□未经正规设计：□有施工草图  □无施工草图

改造情况

□建成后未经改造

□建成后曾改造，改造时间：          ，改造内容：□加层 □扩建 □拆改主体结构

用途

□经营性（包括餐馆、旅馆、教育培训、商业等）

□自住   □租赁    □生产    □居住、仓储、加工“三合一”   □其它：

自（排）查情况

1.重大危险：存在以下情形之一的为重大危险

□1.1房屋出现明显倾斜且墙体出现斜裂缝

□1.2框架柱出现竖向受力裂缝且保护层剥落，钢筋外露

□1.3框架柱一侧出现水平裂缝，对侧混凝土压碎

□1.4主梁跨中出现下宽上窄的竖向裂缝且裂缝向上延伸达梁高的2/3，或宽度大于1.0mm

□1.5主梁端出现斜裂缝

2.危险：加层、扩建、拆改主体结构等但未经有资质设计单位设计，或存在以下三种及以上情形的或同种情形存在三个构件（处）及以上的

□2.1地基产生滑移，地面平行于边坡的缝隙量大于10mm

□2.2墙体出现斜裂缝且裂缝宽度超过10mm（仅单条裂缝时）或超过5mm（多条裂缝时）

□2.3柱、梁因钢筋锈蚀造成胀裂且缝宽大于1.0mm

□2.4阳台或雨篷等悬挑构件明显下挠，悬挑构件根部开裂或相连的墙体出现宽度大于0.5mm的通长裂缝

□2.5主梁跨中出现下宽上窄的竖向裂缝

□2.6人字屋架无下弦拉杆，或屋架明显侧倾且屋架间无支撑

□2.7钢屋架节点焊缝、螺栓或铆接有拉开、变形、滑移、松动、剪坏等严重损坏

3.暂无危险：不属于重大危险或危险情形的

结论

□重大危险：应立即撤离人员，并拆除建筑物或立即委托专业机构进行安全性鉴定后分类处置

□危险：应立即委托专业机构进行安全性鉴定，并根据鉴定结论分类处置

□暂无危险：可继续正常使用，但应进行定期检查与维护

自（排）查人（签字）：                                       日期：     年   月   日

业主

房屋地点

市    县（区）     街道（乡镇）社区（村）     路（街巷）  号

联系人电话

是否贫困户

□是     □否

房屋类别

□城市房屋  □农村房屋

层    数

共  层，地下  层、地上  层

建筑面积

m²

建成时间

基础类型

□条形基础  □独立基础  □桩基础  □其它：

设计情况

□经有资质单位设计，设计单位：

□未经正规设计：□有施工草图  □无施工草图

改造情况

□建成后未经改造

□建成后曾改造，改造时间：          ，改造内容：□加层 □扩建 □拆改主体结构

用途

□经营性（包括餐馆、旅馆、教育培训、商业等）

□自住   □租赁    □生产    □居住、仓储、加工“三合一”   □其它：

自（排）查情况

1．重大危险：存在以下情形之一的为重大危险

□1.1柱梁连接节点或柱脚节点出现焊缝撕裂、螺栓松动、变形等严重损坏

□1.2钢柱明显变形且柱间无支撑

□1.3无下弦拉杆的人字屋架，屋架明显侧倾且屋架间无支撑

2．危险：加层、扩建、拆改主体结构等但未经有资质设计单位设计，或存在以下三种及以上情形的或同种情形存在三个构件（处）及以上的

□2.1地基产生滑移，地面平行于边坡的缝隙量大于10mm

□2.2构件或连接件有裂缝或锐角缺口

□2.3受力构件因锈蚀导致截面损失量大于原截面的10%，或屋架锈蚀杆件数量占杆件总量的10%以上

□2.4梁、板等水平构件明显下挠

□2.5梁明显侧弯

□2.6柱明显变形

□2.7屋架明显下挠

□2.8屋架支撑系统松动失稳，已导致屋架倾斜

□2.9悬挑结构（雨棚等）斜拉杆明显变形，或明显裂纹，或严重锈蚀

□2.10屋架支撑系统缺失，或已出现变形

3．暂无危险：不属于重大危险或危险情形的

结论

□重大危险：应立即撤离人员，并拆除建筑物或立即委托专业机构进行安全性鉴定后分类处置

□危险：应立即委托专业机构进行安全性鉴定，并根据鉴定结论分类处置

□暂无危险：可继续正常使用，但应进行定期检查与维护

自（排）查人（签字）：                                       日期：     年   月   日

业主

房屋地点

市    县（区）     街道（乡镇）社区（村）     路（街巷）  号

联系人电话

是否贫困户

□是     □否

房屋类别

□城市房屋  □农村房屋

层    数

共  层，地下  层、地上  层

建筑面积

m²

建成时间

基础类型

□条形基础  □独立基础  □桩基础  □其它：

设计情况

□经有资质单位设计，设计单位：

□未经正规设计：□有施工草图  □无施工草图

改造情况

□建成后未经改造

□建成后曾改造，改造时间：          ，改造内容：□加层 □扩建 □拆改主体结构

用途

□经营性（包括餐馆、旅馆、教育培训、商业等）

□自住   □租赁    □生产    □居住、仓储、加工“三合一”   □其它：

自（排）查情况

1.重大危险：存在以下情形之一的为重大危险

□1.1房屋出现明显倾斜且墙体出现斜裂缝

□1.2上部砖混结构墙体出现斜裂缝，裂缝宽度超过10mm（仅单条裂缝时）或超过5mm（多条裂缝时）

1.3墙体出现缝宽大于1.0mm的竖向裂缝，且缝长超过层高1/2（仅单条裂缝时）或超过层高1/3（多条裂缝时）

□1.4框架柱出现竖向受力裂缝，保护层剥落，钢筋外露

□1.5框架柱一侧出现水平裂缝，另一侧混凝土压碎

□1.6主梁跨中出现下宽上窄的竖向裂缝且裂缝向上延伸达梁高的2/3，或宽度大于1.0mm

□1.7主梁端出现斜裂缝

2．危险：加层、扩建、拆改主体结构等但未经有资质设计单位设计，或存在以下三种及以上情形，或同种情形有三个构件（处）及以上的为危险

□2.1墙体出现斜裂缝，但裂缝宽度未超过10mm（仅单条裂缝时）或未超过5mm（多条裂缝时）

□2.2墙体出现缝宽大于1.0mm的竖向裂缝，但缝长未超过层高1/2（仅单条裂缝时）或未超过层高1/3（多条裂缝时）

2.3纵横墙连接处出现竖向通缝

□2.4支承梁或屋架处墙体或砖柱下方出现多条竖向裂缝，或裂缝宽度已超过1.0mm

□2.5墙体出现缝长超过1/2墙长的水平裂缝

□2.6墙体（柱）明显变形或错位或变截面处出现裂缝

□2.7地基产生滑移，地面平行于边坡的缝隙量大于10mm

□2.8砌体风化达断面尺寸15%以上

□2.9柱、梁、板因钢筋锈蚀造成胀裂且缝宽大于1.0mm

□2.10阳台或雨棚等悬挑构件明显下挠，悬挑构件根部开裂或相连的墙体出现宽度大于0.5mm的通长裂缝

□2.11主梁跨中出现下宽上窄的竖向裂缝

3.暂无危险：不属于重大危险或危险情形的

结论

□重大危险：应立即撤离人员，并拆除建筑物或立即委托专业机构进行安全性鉴定后分类处置

□危险：应立即委托专业机构进行安全性鉴定，并根据鉴定结论分类处置

□暂无危险：可继续正常使用，但应进行定期检查与维护

自（排）查人（签字）：                                       日期：     年   月   日

业主

房屋地点

市    县（区）     街道（乡镇）社区（村）     路（街巷）  号

联系人电话

层    数

共  层，地下  层、地上  层

建筑面积

m²

建成时间

基础类型

□条形基础  □独立基础  □桩基础  □其它：

改造情况

□建成后未经改造

□建成后曾改造，改造时间：          ，改造内容：□加层 □扩建 □拆改主体结构

用途

□经营性（包括餐馆、旅馆、教育培训、商业等）

□自住   □租赁    □生产    □居住、仓储、加工“三合一”   □其它：

自（排）查情况

1.重大危险：存在以下情形之一的为重大危险

□1.1地基失稳，基础局部或整体塌陷， 或木柱柱底出现超过1/4直径滑移到柱基础支承面外的严重错位

□1.2房屋出现明显倾斜且墙体出现斜裂缝；木屋架、木梁入墙处连接方式不当，构造有严重缺陷，已导致节点松动变形、滑移、沿剪切面开裂、剪坏

□1.3墙体出现斜裂缝，且裂缝宽度超过10mm（仅单条裂缝时）或超过5mm（多条裂缝时）□1.4墙体出现缝宽大于1.0mm的竖向裂缝，且缝长超过层高1/2（仅单条裂缝时）或超过层高1/3（多条裂缝时）

□1.5木柱、木梁出现明显的斜纹裂缝或木柱、木梁存在心腐、虫蛀且敲击有明显空鼓声

2．危险：加层、扩建、拆改主体结构等但未经有资质设计单位设计，或存在以下三种及以上情形，或同种情形有三个构件（处）及以上的为危险

□2.1墙体出现斜裂缝，但裂缝宽度未超过10mm（仅单条裂缝时）或未超过5mm（多条裂缝时）

□2.2墙体出现缝宽大于1.0mm的竖向裂缝，但缝长未超过层高1/2（仅单条裂缝时）或未超过层高1/3（多条裂缝时）

□2.3纵横墙连接处出现竖向通缝

□2.4支承梁或屋架处墙体或砖柱下方出现多条竖向裂缝，或裂缝宽度已超过1.0mm

□2.5墙体出现缝长超过1/2墙长的水平裂缝

□2.6木柱柱身出现严重歪斜，或木柱侧弯变形，其矢高大于h/150，或柱顶劈裂、柱身断裂、柱脚腐朽等受损面积大于原截面20%以上

□2.7木屋架产生大于L/120的扰度或平面外倾斜量超过屋架高度的1/120，或顶部、端部节点产生腐朽或劈裂，或屋盖支撑系统已失稳

□2.8主梁产生大于L/150的扰度，或受拉区伴有较严重的材质缺陷

□2.9檩条、格栅产生大于L/100的扰度，或入墙木质部位腐朽、虫蛀

□2.10受压或受弯木构件干缩裂缝深度超过构件直径的1/2，且裂缝长度超过构件长度的2/3

3.暂无危险：不属于重大危险或危险情形的

结论

□重大危险：应立即撤离人员，并拆除建筑物或立即委托专业机构进行安全性鉴定后分类处置

□危险：应立即委托专业机构进行安全性鉴定，并根据鉴定结论分类处置

□暂无危险：可继续正常使用，但应进行定期检查与维护

自（排）查人（签字）：                                       日期：     年   月   日

业主

房屋地点

市    县（区）     街道（乡镇）社区（村）     路（街巷）  号

联系人电话

层    数

共  层，地下  层、地上  层

建筑面积

m²

建成时间

基础类型

□条形基础  □独立基础  □桩基础  □其它：

改造情况

□建成后未经改造

□建成后曾改造，改造时间：          ，改造内容：□加层 □扩建 □拆改主体结构

用途

□经营性（包括餐馆、旅馆、教育培训、商业等）

□自住   □租赁    □生产    □居住、仓储、加工“三合一”   □其它：

自（排）查情况

1.重大危险：存在以下情形之一的为重大危险

□1.1地基失稳，基础局部或整体塌陷， 或木柱柱底出现超过1/4直径滑移到柱基础支承面外的严重错位

□1.2连接方式不当，构造有严重缺陷，已导致节点松动变形、滑移、沿剪切面开裂、剪坏或铁件严重锈蚀、松动致使连接失效等损坏

□1.3木柱、木梁已出现明显的斜纹裂缝

□1.4木柱、木梁存在心腐、虫蛀且敲击有明显空鼓声

2．危险：加层、扩建、拆改主体结构等但未经有资质设计单位设计，或存在以下三种及以上情形，或同种情形有三个构件（处）及以上的为危险

□2.1木柱柱身出现严重歪斜，或木柱侧弯变形，其矢高大于h/150，或柱顶劈裂、柱身断裂、柱脚腐朽等受损面积大于原截面20%以上

□2.2木屋架产生大于L/120的扰度或平面外倾斜量超过屋架高度的1/120，或顶部、端部节点产生腐朽或劈裂，或屋盖支撑系统已失稳

□2.3主梁产生大于L/150的扰度，或受拉区伴有较严重的材质缺陷

□2.4檩条、格栅产生大于L/100的扰度，或入墙木质部位腐朽、虫蛀

□2.5受压或受弯木构件干缩裂缝深度超过构件直径的1/2，且裂缝长度超过构件长度的2/3

3.暂无危险：不属于重大危险或危险情形的

结论

□重大危险：应立即撤离人员，并拆除建筑物或立即委托专业机构进行安全性鉴定后分类处置

□危险：应立即委托专业机构进行安全性鉴定，并根据鉴定结论分类处置

□暂无危险：可继续正常使用，但应进行定期检查与维护

自（排）查人（签字）：                                       日期：     年   月   日