一、背景和意义 

　　为深入贯彻落实三明市医改领导小组关于印发了《2025年三明市全民健康商业补充医疗保险实施方案的通知》(明医改组(2024)5号，以下简称“三明普惠医联保”)精神，进一步做好“三明普惠医联保”参保工作，着力减轻人民群众重特大疾病负担，满足人民群众多样化健康保障需求，结合2024年清流县“三明普惠医联保”实施细则情况，特制定2025年实施细则，切实提升人民群众医疗保障水平。

　　二、“三明普惠医联保”的定位是什么？ 

　　“三明普惠医联保”按“政府引  导、公益运行、商保承办、自负盈亏”的原则，在制度建设、政策规划、宣传推动、保费征收和监督管理等方面发挥好政府职能，提高人民群众的自我健康保险意识，推进制度广泛覆盖。

　　三、“三明普惠医联保”产品的特点？ 

　　“三明普惠医联保”是专门为三明市全体参保人群设计的普惠型商业补充医疗保险，着力减轻参保人员个人负担的高额医疗费用。产品不设置健康状况、既往病史、职业限制等前置条件，带病可投保，是全国首个与C-DRG医保政策衔接的健康保险产品，统筹区内就医免赔额仅5000元，保障范围与基本医疗保险、大病保险、医疗救助等实行有效衔接、功能互补，是三明市百姓购买健康补充保险的首选。

　　四、哪些人可以参保“三明普惠医联保”？ 

　　“三明普惠医联保”支持三类人员参保：

　　（一）清流县基本医疗保险参保人员（包含城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险）且为在保状态；

　　（二）新市民：因工作或生活在三明长期居住，在非三明地区参保基本医保的个人，可由所在单位或学校统一投保；

　　（三）在福建省参保基本医疗保险的港澳台同胞。

　　五、“三明普惠医联保”保费标准、投保时间和保险期限？ 

　　“三明普惠医联保”保费标准是150元/（年·人）。2024年12月31日前为2025年“三明普惠医联保”集中参保缴费时间。在集中参保缴费截  止期前完成参保缴费手续的参保人员，于2025年1月1日起  保，保险期限一年。

　　六、“三明普惠医联保”保障主要内容有哪些？ 

　　2025年“三明普惠医联保”共5项保障责任，详见下表：

　　七、对哪些困难群体提供参保资助，有制定倾斜政策吗？ 

　　继续对符合条件困难群体实施资助参保，特困供养人员、革命“五老”人员（含“五老”遗偶）、低保对象、孤儿（含事实无人抚养的儿童）等困难群体由县财政全额资助参加普惠医联保，统筹区内二级以上公立医院住院赔付比例100%，统筹区外赔付比例70%；继续对鼓励参保资助对象、单位自筹资助参保对象、支持资助参保对象、动员重点人群参保政策。

　　八、2025年“三明普惠医联保”方案较2024年新出台了哪些惠民政策？ 

　　（一）优化兜底保障。实施统筹区内医疗自付费用兜底保障，若所在区县参保率达到20%时，该区县的参保群体统筹区内个人自付封顶10万元；若所在区县参保率达到30%时，该区县的参保群体统筹区内个人自付封顶8万元。

　　（二）提升恶性肿瘤保障力度。特定恶性肿瘤药品按照三个分档目录，报销比例分别由70%、50%、30%统一设置为60%。

　　（三）新增质子重离子医疗保障项目。恶性肿瘤参保患者在上海质子重离子医院治疗，实施质子重离子放射治疗费用给予报销60%（特定既往症报销30%），年度累计最高支付限额为100万元。产品总保额从原来的453万元提高至553万元。

　　（四）优化异地就医保障。被保险人在统筹区外住院治疗产生的医保范围内的医疗费用，健康人群的赔付比例从70%提升至75%，特定既往症人群的赔付比例从30%提升到35%。

　　（五）将5所市外重点合作医院纳入统筹区内保障方案范围。将上海交通大学附属瑞金医院、上海交通大学医学院附属仁济医院、上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院、中国中医科学院广安门医院、中山大学附属第一医院5所三明市政府重点合作医院纳入统筹区内保障方案范围。对我县参保人员通过规范转诊、办理异地就医（安置）手续经审批后的医疗费用，按照统筹区内保障方案享受理赔待遇。

　　九、“三明普惠医联保”如何运行管理？ 

　　“三明普惠医联保”由商业保险机构负责承办，经营和运行接受市医保局、三明金融监管分局等政府部门的监督和管理，实行自负盈亏。

　　（一）确定承保机构。在市政府相关部门引导基础上，以合理机制选定服务水平高、风险偿付能力强的保险公司，由保险公司自行探索，采取共保等方式承担。通过再保机制，分担保险责任，分散理赔风险，实现项目可持续化经营。2025年“三明普惠医联保”由人保财险三明市分公司主承、九家保险公司共同参与承办，2025年清流县“三明普惠医联保”由人保财险清流支公司主承办理。三明金融监管分局按相关监管办法进行定期监督和管理。

　　（二）赔付率管控机制。“三明普惠医联保”筹集资金除必要费用外，在保证可持续发展的基础上，要确保用于参保人员待遇赔付。年度净利润超过3%时，超过部分设立健康管理基金，在市政府相关部门引导下，统筹用于健康支出。

　　十、“三明普惠医联保”如何参保？ 

　　可关注官方微信公众号“三明普惠医联保”，点击底部菜单栏【我要参保】进行参保。

　　十一、联系单位及联系电话 

　　三明市清流医  疗保障局及联系电话：0598-5369196。

　　为切实抓好组织实施，《通知》要求乡（镇）人民政府，县直、省市属有关部门加强组织领导、健全工作机制、压实工作责任、强化部门协同，增强风险意识、加强保费管理、做好宣传解读，推动制度政策落实落细落好，切实维护群众医疗保障权益。